Erro Humano x Comportamento Inseguro

Em relação ao assunto, o que a Engenharia de Segurança precisa entender, é que em toda e qualquer tarefa que tenha de ser realizada por um ser humano é uma oportunidade de erro num primeiro instante e uma certeza de erro num longo prazo.

Então precisamos entender o erro humano para criar sistemas e projetos capazes de sobreviver ao erro..

Nunca duas pessoas, nem mesmo um mesmo indivíduo realizarão a mesma tarefa exatamente da mesma maneira duas vezes, então toda expectativa de um profissional cumprir um determinado padrão ou procedimento deve permitir que os erros que aconteceram não se tornem erros capazes de ceifar vidas, causar uns acidentes catastróficos.

Em geral, existem dois tipos de erros humanos: Erro não intencional e intencional. Erros não intencionais:São ações cometidas ou omitidas sem pensamento prévio. Normalmente pensamos neles como “acidentes”; como por exemplo acionando um interruptor errado, fazendo uma leitura errada, esquecendo de abrir uma válvula, derramando o café no console de controle, e assim por diante. Nestes casos o trabalhador pretendia realizar uma ação correta, mas simplesmente errou, o erro é às vezes chamado de “deslize”; por outro lado se o trabalhador se esqueceu de executar a ação, o erro às vezes é chamado de “lapso.”

Erros Intencionais ou Desvios Intencionais (erros) são ações que alguém deliberadamente realiza ou omitem porque acreditam, seja qual for o motivo, que nossas ações trarão algum tipo de vantagem, porque serão melhores, ou seja, mais rápido, mais fácil, mais seguro.

Outro erro comum é relativo a falta de conhecimento por exemplo diante de situações inesperadas trabalhadores diagnosticam erroneamente a verdadeira causa e tomam decisão errada.

Há também outros desvios intencionais são “atalhos” ou “violações” que não são reconhecidos como erros humanos podem gerar ações administrativas quando surge situações em que excedem limite tolerância da organização, são exemplos de tais desvios; realizar manutenção sem o devido bloqueio elétrico do equipamento.

A diversidade humana é planejada pela natureza como forma de facilitar a evolução, então nos permite aprender, adaptar, especializar e cumprir todos os papéis diferentes em nossa sociedade, no trabalho etc., mas também nos permite fazer as coisas de maneira que os sistemas operacionais não podem tolerar.

A qualquer momento, qualquer indivíduo é capaz de sentir, pensar e fazer qualquer uma das inúmeras possibilidades de modo diferente, considerando o número muito grande de coisas que podemos fazer a qualquer momento, é incrível que conseguimos numa indústria por exemplo realizar tantas tarefas com sucesso.

Agora temos então dois universos a analisar, erros humanos “Não Intencional e Intencional” e “Comportamento Humano Incorreto”.

Então temos que atuar na gestão de risco de fatalidades em três frentes:

Reduzir as chances de Erro humanos, com projetos bem feitos e ou com uso de tecnologia e engenharia visando mitigar riscos de falhas e ou reduzir a severidade de seus efeitos
Reduzir erros devido à falta de conhecimento fazendo um Risk Assessment e identificando que informações e conhecimento relativo a segurança são necessários para cada função na organização.
Conhecer a psicologia comportamental e criar barreiras ao trabalho inseguro e criar facilidades ao trabalho seguro e ter tolerância baixa ao comportamento incorreto de risco.

Na Figura abaixo temos um desenho esquemático de como funciona nossas respostas as demandas e ou estímulos externos, inicialmente quando somos estimulados pelo ambiente a tomar uma decisão, processamos informações para tomar segundo nosso conhecimento, emoções etc., uma decisão que se transforma em ação.

Depois tomada avaliamos e neste caso tiramos um aprendizado que vai nos auxiliar a tomar futuras decisões.

Vamos um exemplo, suponhamos que um profissional de manutenção esteja realizando uma atividade de manutenção e no meio desta, verifica que vai precisar de uma ferramenta especial que não tem em mãos no momento, ele teria então que se deslocar até a ferramentaria para pegar a referida ferramenta, mas ele decide improvisar pensando em ganhar tempo e não deixar o equipamento parado.

Neste caso faz uma improvisação liberando o equipamento de modo rápido, ele é então reconhecido pelos colegas e superiores como um cara competente, porque resolve os problemas sempre rapidamente. O feedback então recebido pelo celebro é que esta foi uma boa decisão, fez rápido e foi bem avaliado, resumindo foi um sucesso, então nas intervenções futuras este aprendizado vai nortear as decisões, vai se expor ao risco até que a probabilidade de ocorrência de um acidente fale mais alto e acabe se acidentando.

Assim tem funcionado durante anos e a gestão de segurança na maioria das vezes precisam do evento acidente para enxergar fragilidades no processo e tomar ações corretivas.

Isto quando fazem uma investigação bem-feita e tomam decisões de correção de rumo adequadas.

Tenho visto muita gente indicando em 80% doas investigações como causa do acidente “Falha na percepção do Risco” e indicando como ação “Treinar Pessoas”! deste modo não vai ter sucesso!

Mesmo sabendo que é difícil a gestão do comportamento, há atalhos neste caminho na direção de maior probabilidade de sucesso, primeira decisão é a empresa deixar claro seus valores em relação a segurança e a vida, com isto implantar inquestionavelmente o direto de recusa do empregado em realizar tarefas que considere de risco.

Devemos implantar o Mantra; “Se não for seguro não faça”

Outra Ação e de fazer o Risk Assessment de fatalidade para toda a empresa priorizando mitigação dos riscos de fatalidades com maior probabilidade de ocorrência e seguindo a Hierarquia de Efetividade do bloqueio abaixo.